Operative versus conservative treatment of small, nontraumatic supraspinatus tears in patients older than 55 years: over 5-year follow-up of a randomized controlled trial

reference : Kukkonen, J., Ryösä, A., Joukainen, A., Lehtinen, J., Kauko, T., Mattila, K., & Äärimaa, V. (2021). Operative versus conservative treatment of small, nontraumatic supraspinatus tears in patients older than 55 years: over 5-year follow-up of a randomized controlled trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 30(11), 2455–2464. https://doi.org/10.1016/j.jse.2021.03.133

 

Introduction

Finland의 Kuopio, Tampere Hatanpaa, Turku 병원에서 진행된 multicenter study

Hypothesis : small nontraumatic SST tear에서 repair > conservative

 

저자들은 왜 그러한 가설을 세웠는가?

1) small tear 의 enlarge 가능성

2) 이로 인한 force couple 의 breakage로 CTA 나 OA의 진행 가능성 등이 있으므로, 장기 예후는 수술군에서 더 좋을 것이다.

 

 

Material & Methods

3 cumulatively designed parallel treatment arms로 이루어진 randomized controlled superiority trial -> 유용한 표현

55세 이상의, degenerative cuff tear로 증상이 있는 환자들을 대상으로 진행

 

randomization 방법 : 연구간호사가 blind로 환자군을 radomization to 3 groups

group은

1) physio - standardized training exercise protocol, 재택치료

초기 6주는 GH motion과 scapular retracction을 호전시키기 위한 motion exercise

점진적으로 12주까지 static, dynamic exercise 진행

6개월까지 저항, 근력 증진운동

 

2) + acromioplasty, 3) + acromioplasty & repair

BLHT fraying or unstable한 경우 tenotomy additionally

AC joint pathology with Td -> AC resection

postop rehab은 1)과 동일하게 시행 (repair 한 경우 당연히 6wk까지 rest 이후 active ROM)

 

Outcome measurement

Primary : Constant score, Responce evaluation : 환자의 Constant score의 변화가 기존에 보고된 MCID(minimal clinically important difference)를 초과하는 경우 responder로 고려

MCID가 뭐지? 별거 아니다.. p value 관련한 용어이다.

 

Secondary : VAS score, subjective satisfaction, radiograph POD 5Y --> OA 는 Samilson and Prieto, CTA는 Hamada classification 사용

 

Sample size calculation, statistical analysis

이 부분 아직 통계를 잘 몰라서 이해가 100% 안된다

다음 글에서 다시 다룬다.

 

Results

patient demographics를 하나의 table로 올렸고

IOP findings를 또 하나의 table로 올렸다.

1 or 2 -> 3로 crossover 된 10명의 data를 따로 table로 실었다.

 

핵심 결과 : table V
3개의 group 모두에서 VAS, Constanat score 호전 보였으나 통계적 차이 없음

단, pain 감소는 group 2, Constant score 호전은 group 3에서 가장 많았다.

 

responder rate 은 group 1 < 2 < 3 긴 했으나 역시 통계적 유의성 없음

환자 만족도도 마찬가지

 

radiographic change : table VI (Hamada) 포함.. 이게 그나마 유의미한 차이가 있었는데..

1) OA grade는 Samilson-Prieto grade를 이용했다. 

잘 안 쓰는 분류인데 그냥 봐 두자.

inferior humeral or glenoid osteophyte의 size 및 joint narrowing 등으로 OA 나누는 분류

 

baseline에서 세 그룹 간의 Samilson-Prieto grade에 유의미한 차이 없었고

f/u 에서 moderate - severe OA 비율 증가하긴 했다. 얼마나? 각 그룹별로 3% -> 19%, 11% -> 40%, 11% -> 35%

통계적으로 그룹간 차이는 없으나,

어쨌든 trial population에서 평균적으로 0.33 steps 증가하였다는 의미는 있음. 

--> normal population과 비교해서 통계적으로 차이가 있어야 의미가 있을 듯..

 

2) humeral head centering을 비교했는데

그룹 간 변화의 차이는 없었으나, 전후 차이는 있었다. 

 

3) Hamada classifciation 

그룹 별로 차이 없었다..

다만 Hamada classification과 Constant score at f/u 간의 약간의 음의 상관관계는 있었다. 

 

Hamada도 나온 김에 복습 한번 해보면

Discussion

전반적으로 모든 small SST 환자에서 치료 여부와 관계없이 GH joint wear가 진행하는 경향이 있었다. 치료방법 그룹 간 차이는 없었음

-> 이는 SST repair 가 궁극적으로 degeneration과 eccentricity 자체를 방지하지는 못한다는 것을 암시함..

 

MCID의 개념.. 은 아직 내가 확실히 모르지만,

어쨌든 operative group에서 MCID를 이용한 responder analysis를 했을 때 responder rate가 높았으나, 통계적 유의성 없었음

 

physiotherapy에 대하여..

nontraumatic tear에 대해 physiotherapy가 효과적이라는 robust evidence는 없고, 일시적인 training effect일 수 있으며, 치료 자체에 대한 placebo effect도 고려해야 한다. (surgical group의 경우 placebo effect가 더 강했을 것..)

하나 이러한 위약효과가 2년 이상 지속되는지에 대해서는 의문점

 

다른 비슷한 study들에 대하여..

Moosmayer et al

103명의 small ~ medium size tear을 mini open vs. conservative, 1, 5, 10-year f/u publishing

1년 f/u에 수술군이 superior, 10년째엔 이러한 차이가 더 커졌다. 

 

Lambers Heerspink et al

56명의 full thick degerative tear.. randomization -> conserve vs. repair

1y f/u에 Constant score에 통계적 차이 없음

 

review papers

최근 이러한 study들이 포함된 meta, systematic review가 발간되었는데, 모두 수술군에서 Constant score가 5.6점 정도 높았다. 

 

Cochrane systematic review : 3 RCTs

수술적 치료가 superior 하지 않다..

 

Ranebo et al

58명의 trauma-related tear, conservative vs. repair

유일하게 purely traumatic tear만 include 한 study로, 1년 f/u에서 양쪽 Constant score 차이 없었다. 

 

가장 최근 Randomized trial인 

Cederqvist et al

2년 f/u에서 수술 군이 더 superior improvement를 보였다. 다만, 이 study는 large tear도 포함하고 있는 문제.. 

 

이 연구의 장점

1) f/u rate가 83%로 높다.

2) 타 study에 비해 crossover rate (수술군으로의..)가 낮다.

 

limitation

1) 환자와 staff 양쪽의 blinding이 불가능

2) SST insertion이 매우 작기 때문에 IST와 overlap 가능성

3) repeated MRI가 없어서, mid-term SST integrity를 보장할 수 없음

4) plain radiography의 quality 문제

 

Conclusion

55세 이상의 small SST nontraumatic tear의 경우 수술 vs 비수술의 outcome 차이가 없으며

수술은 degenerative change를 방지하지 못한다