Glenohumeral Internal Rotation Deficit: Prime Suspect or Innocent Bystander?
항상 그 개념이나, 치료나 애매모호한 disease entity이다.. 잘 몰랐던 부분인 만큼 천천히 살펴보자
Introduction
처음 기술된 것은 1969년으로 거슬러 올라가, Chandler and Kibler가 elite junior tennis player들에서 dominant arm이 non-dominant side보다 shoulder IR 감소, ER 증가한 것을 보고한 사례이다. (이때 ER+IR total ROM은 차이가 없었다.)
이러한 경향은 야구같은 overhead thrower들에게도 관찰되었고 이 외에 90년~00년대를 거치며 수영선수 등에서도 관찰되었고, GIRD라는 개념이 잡혀갔다.
How to measure GIRD
<Standard Jamar goniometric measurement>
supine, elbow 90' flexion, humerus 90' abduction
humerus의 posterior translation을 막기 위해 뒤쪽에 bolster를 받친 상태에서
leveling bubble이 포함된 goniometer를 이용하여 ROM을 측정한다.
goniometer의 axis는 olecranon process에 두고,
stationary arm은 table에 수직하게
moving arm은 wrist ulnar styloid process를 향하게 맞춘 후 측정한다.
측정자 외에, stabilization을 해주는 사람이 하나 더 필요한데, 두 가지의 안정화 방법이 소개되고 있다.
1) anterior humeral pressure
2) 'C-shaped' hand position - 이게 더 나은 방법이며, 엄지손가락은 환자의 coracoid에, 나머지 네 손가락은 scapula posterior aspect에 대고 잡아주는 방법
이러한 측정방법은 꽤 정확도가 높았다.
good intra-observer reliability, modest inter-observer reliability with accuracy up to 5'
intra-tester reliability interclass correlation coefficient가 0.81 & 0.87??
test-retest reliability 0.96
sensitivity to detection of chance 3'
--> 잘 이해하지 못하는 부분, 추가적으로 공부할 부분
<다른 digital method들과의 비교>
digital level과 비교(digital goniometer) - relative reliability
intra-tester ICCs(interclass correlation coefficient)를 이용하여 비교한 경우 0.91~0.99
inter-tester ICCs를 이용한 경우 0.31~0.95
digital inclinometer와 비교
inter-tester ICC : 0.71~0.98
What does GIRD actually mean?
classical definition은
overhead athletes에서 D side와 ND side의 TROM은 동일하나, D side에서 IR은 감소, ER은 증가하는 현상이다.
단, asymptomatic player에서도 약 7', 많게는 10~15'정도의 차이가 났다.
-> GIRD 자체가 모두 병적인 상태는 아닌, overhead atheltes의 특징이라고 볼 수 있다.
anatomical GIRD : 이러한 normal adaptation으로 생각되는 변화, TROM symmetry, asymptomatic
pathologic GIRD : IR, ER의 변화뿐만 아니라 D & ND side의 TROM asymmetry
정확한 정량적 정의 자체는 지금까지 계속 변화하고 있고
2013년대에 이르러 pGIRD의 consensus가
GIRD > 18' & TROM difference > 5'로 형성됨
shoulder에서의 GIRD의 의의는
Wilk et al. :
18'의 GIRD는 injury risk를 1.9배 증가시킨다.
5'의 TROM asymmetry는 injury의 predictive factor
Reasons for loss of internal rotation
영향을 주는 인자는 크게 세 가지이다.
1) osseous change (humeral retroversion)
보통 overhead thrower 들에서 normal variance로 관찰되며, anatoical GIRD를 유발한다.
2) posterior capsular thickening
capsular remodeling의 결과로 생각되며, 특히 posterior-inferior capsular contracture가 원인이다.
또한 type II SLAP lesion을 가진 선수들을 관찰했을 때에도 posterior-inferior scarring이 발견된 바가 있어서 연관이 있을 수 있다.
3) muscular adaptations, "thixotropy"
여기서 thixotropy란 반복적인 strain으로 인해 muscle stiffness가 증가하는 현상을 뜻함
특히 throwing의 follow-through 동작에서 posterior cuff에 stress가 많이 작용하는데
한번 던진 후에도 이로 인한 muscle shortening과 IR ROM의 감소가 4~18시간 유지되는 것이 보고된 바 있다.
Treatment of GIRD
1) Osseous change
osseous change가 GIRD에 얼마나 기여하는지를 확인하는 것이 중요하다 -> 남은 부분(capsular, muscular adaptation)에 대해 치료를 할 수 있기 때문
Noonan et al : 야구선수들을 대상으로 Humeral retroversion을 측정했을 때
elbow injury 선수들은 대체로 HR이 5' 많았으며
shoulder injury 선수들은 대체로 HR이 4' 적었다
HR 자체는 어느 정도 shoulder injury에 protective 하며, elbow에 대해서는 반대 효과를 갖는다
2) Soft tissue stretch : MAIN!!
옆으로 누워서 시행하는 "sleeper stretch"
서서 시행하는 "cross-body" stretch
이런 것들이 선수들에서 IR, TROM을 증가시키고 shoulder injury를 줄이는 효과를 보였다.
Wilk et al : target tissue에 집중하기 위해 이런 strethcing들을 수정했다.
Sleeper : 뒤로 30'정도 rolling 한 상태로 시행하여 scapular stabilization을 증진시키고 subacromial impinge를 줄이는 효과
Cross-body : 옆으로 누운 자세에서 반대 팔을 이용 하여 시행
(https://www.youtube.com/watch?v=EH0Tw-9gGAk&ab_channel=MeyerPT) : 영상에 자세히 나와있다.
When does GIRD require an intervention?
치료에서 중요한 것은 어떤 context에서 환자가 왔는지가 중요하다!!
예를 들면,
injury 후에 발견된 상황?
IR range가 갑자기 줄어서 내원한 상황?
시즌 중 내원한 상황?
은퇴시점이 가까워서 내원한 상황?
등 치료와 management가 다양해질 수 있다.
GIRD는 shoulder and/or elbow injury와 관련이 있다는 다수의 study들도 있고, 관련이 없다는 연구들도 많다.
즉 아직 GIRD와 shoulder/elbow injury 와의 정확한 인과관계가 성립되지는 않았다.. 어느 정도 연관이 있다 정도로 이해하자.
또한 관련이 있다고 하더라도, critical pGIRD가 어느 정도부터인지 명확하지 않다.
2013년도의 consensus는 18'정도
최근 다른 연구들에서는 13.8' 등 더 낮은 값을 제시하기도 한다.
결론..
공부하면서 괜히 이 부분이 애매하다고 느낀 것이 아니었다.
실제로 애매하다. = 아직 속 시원하게 밝혀진 부분이 없다.
결론적으로, GIRD는..
일반 인구에서 보다는 overhead thrower 등의 athlete 들에서
"반복되는 excessive ER motion"으로 인해
normal adaptation으로 생각되는 "humeral retroversion"과 더불어
capsular remodeling으로 인한 "posterior capsular thickening" (특히 posterior-inferior)
thixotropy 현상으로 인한 "muscular contracture" (특히 posterior cuff)
등으로 IR ROM이 감소되는 양상이며 이 정도는 대략 18' 정도를 cut off로 보나, single diagnostic value로 사용할 수는 없다.
또한 shoulder/elbow injury와의 어느 정도의 연관성은 있다고 생각되나 확실한 인과관계는 없고,
동반된 intraarticular injury - SLAP lesion 등 을 확인해야 하며
치료는 soft tissue stretch가 main이다.
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