Anterior Knee Pain in the Young Athlete

역시나 대대 의무실에서 가장 자주 볼 수 있는,

 

젊고 운동 많이 하는 20대 환자에서 발생하는 무릎 통증에 대해 한 번 리뷰해보기 위해 준비했다.

 

Introduction

왜, 무엇이 아픈 걸까?

 

Dye et al : intra-articular knee pain의 anatomical source를 파악하기 위해 직접 마취 없이 관절경을 꽂았는데, meniscus나 cartilage보다 synovium과 fat pad를 자극할 때의 감각이 훨씬 강했다고 함

=> 이후 다른 연구들에서도 anterior knee pain을 호소하는 환자의 해당 조직에 substance-P nerve fiber가 풍부하다는 것이 밝혀졌다. 

 

또 다른 가설로는 vascular phenomenon이 있는데

무릎관절 주변의 tight retinacular structure가 subtle ischemia에 빠지면서 통증이 유발된다는 가설

 

잘 알려진 etiology들은 다음 표와 같다.

 

Synovial impingement syndrome

pathologic plica라는 것이 기본적으로 배제진단이기 때문에 정의하기가 쉽지 않다.

빈도 자체는 superior > medial > inferior 순으로 많고 보통 medial plica가 문제가 된다.

종종 direct blow 이후 window period 후 증상이 발생하는 사례도 있음

 

통증의 특징 : knee flexion 시 악화, extension 시 완화

active extension test (+) : quick active extension 시 pain reproducing

flexion test : 다리를 편 상태에서 중력에 의해 구부러지게 하면 Q eccentric contraction으로 인해 통증 발생

 

MRI의 경우 plica를 확인하기는 쉬우나 pathologic plica라고 단정 짓기는 쉽지 않으며

치료는 기본적으로 비수술적 치료

-> 증상 기간이 짧을수록 반응이 좋다.

Q, ham, GC stretching

성공률 60% -> 실패 시 A/S

 

Hoffa's syndrome

innervation density가 높아 통증이 심하다

Hoffa maneuver : 무릎을 펴면서 patellar tendon 양쪽으로 Td

MRI가 진단에 도움 

치료는 동일

 

 

Osteochondroses / PT

Osgood-Schlatter (OS) : TT

Sinding-Larsen-Johannsen (SLJ) : patellar inferior pole

traction -> separation of apophyses

long course of conservative tx.

 

conservative Tx. : stretching of hamstring, Q, heel cords

Q strengthening은 급성기에는 당연히 주의해야 함!!

 

수술적 치료는 보통 골성숙 환자에서 보존적 치료도 실패하고 intratendon ossicle이 문제가 되는 경우에 시행한다.

 

 

Patellar tendinitis / tendinosis

tendinitis : decline squat test, decline surface에서 squatting

refractory-> MRI 상 thickend tendon, proximal end의 increased signal -> tendinosis를 시사

이러한 경우 surgical debridement가 필요할 수 있음

허나, 수술 시 bony debridement, paratenon closure, immmobilization 시 나쁜 결과

 

Patellar instability

대부분 특별한 내용 없음

acute event 시 osteochondral injury incidence는 24% 정도이며 medial patellar facet에 흔하다.

비수술적 치료 시 0~30도에서 patellofemoral contact pressure가 가장 약하기 때문에 short arc exercise를 먼저 시작

cylinder cast vs. lateral butress bracing은 아직 controversial

 

lateral release : 일반적으로 많이 사용되지만, 여러 연구들에서 lateral retinaculum도 lateral instbaility의 prevention을 도와준다는 보고가 있어 주의해야 한다.. => tight lateral retinaculum으로 인한 AKP가 확실한 경우에만 시행하자.

 

 

OCD of the knee

반복적 microtrauma, vascular insufficiency, genetics

10~15세 남자에 흔하고, 15~30%에서 양측 침범 -> 양쪽 plain radiograph 중요!

Wilson's test : passive extension 하며 tibial internal rotation 시 통증

 

m/c site : MFC lateral aspect > LFC > patella

 

open physes => favorable prognosis

 

pain and swelling indicative of unstable lesions

lesionsgreater than 2 cm

skeletally mature patients

atypical location => bad prognosis

 

homogenous, high signal intensity beneath the fragment -> unstable lesion을 시사

 

Tx.

crutch 당연히.. 언제까지? 증상 소실 시까지

patellofemoral lesion -> extension locking 하여 WB 가능하다.

 

stable lesion임에도 보존적 치료를 실패한 경우

delayed union이나 nonunion의 결과로 deep layer에 fibrous tissue가 확인되는 경우가 많다. 

이럴 때

extra-articular drilling => 4~8.5개월 healing, 특히 골 미성숙 환자에서.. (physis 건드리지 않기 위해)

retrograde / transarticular drilling => 4.4개월 healing

 

 

Hip etiology

모든 knee pain 환자에서 hip을 확인해야 한다!!!!

 

특히 young pt에서는 SCFE 주의.. 진단 늦어지면 큰일이다.

 

 

마무리

AKP managed nonoperatively is fairly good with 22% having no pain and 71% having an improvement inpain at an average of 16-year follow-up